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Strategiespiel – keine Kostenübernahme durch die Krankenkassen

Ausgabe 5 – IM STRESS

Autor

Maximilian Plenert

Die Gesetzesänderung, die seit März 2017 in Kraft ist und Cannabis als verschreibungspflichtiges Medikament klassifiziert, sollte nicht nur die Zugänglichkeit verbessern, sondern vor allem auch die Patienten finanziell entlasten. Die Kostenübernahme durch die Krankenkassen sollte gewährleisten, dass Patienten so viel Medizin bekommen können wie sie benötigen. In der Praxis sträuben sich die Kassen jedoch zu zahlen zum Leidwesen schwer kranker Menschen.

Selten einmütig wurde Anfang 2017 die vermutlich progressivste gesetzliche Regelung für den Einsatz von Cannabis in der Medizin verabschiedet. Die Geschichte hinter dem Antrag umfasst fast zwei Jahrzehnte des Kampfs der Patienten – meist vor Gericht. Nach dem Bundestagsbeschluss hieß es dann erst einmal abwarten. Erst zwei Monate später erschien das Gesetz im Bundesanzeiger und trat damit in Kraft. Das Chaos war vorerst groß und hat sich bis heute nicht gelegt. Während einige Patienten kurz nach dem Inkrafttreten bereits ihre Kostenzusage erhielten, begann für andere das zermürbende Warten.

Es geht nicht um ‚Kiffen auf Rezept‘. Wenn wir […] den Medizinalhanf, getrocknete Hanfblüten und -extrakte als Behandlungsalternative etablieren wollen, dann müssen wir auch die Akzeptanz verbessern. Umgekehrt […] dürfen die Kassen nur in begründeten Ausnahmefällen im Rahmen der üblichen Frist, in der Regel drei Wochen, ablehnen.

– Karin Maag, CDU/CSU

Die Krankenkasse hat eine Frist von drei Wochen einzuhalten, um auf einen Kostenantrag zu reagieren. Schaltet sie – wie es meist der Fall ist – den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, kommen nochmals zwei Wochen dazu. Erhält der Patient dann eine Ablehnung – wie bei der Hälfte der Anträge –, kann er einen Widerspruch einreichen, was ausdrücklich zu empfehlen ist. Ergeben sich neue medizinische Fakten, so soll der MDK nochmals beauftragt werden zu prüfen.

Hat dies auch keinen Erfolg, gehen wieder sechs Monate ins Land, bis der Widerspruchsausschuss tagt. Erst dann erhält man einen „klagefähigen Bescheid“. Den nächsten Schritt, den Gang vor das Sozialgericht, geht leider nur ein Bruchteil der Patienten.

Glückssache

Ob und in welchem Schritt die Krankenkasse einlenkt oder nicht, ist Großteils Glückssache. Bisher ist kein Muster bezüglich der Diagnosen oder der jeweiligen Krankenkasse erkennbar. In den Mühlen der Bürokratie geht manch ein Patient unter oder nimmt es erst gar nicht mit ihnen auf. Während des Verfahrens müssen Patienten unter anderem mit folgenden Hürden rechnen:

  • verschwundene Briefe – dazu ein Tipp: Ein Fax ist schnell und rechtssicher
  • Bescheide, die erst nach dem Exitus eintrafen
  • Nachfragen der Krankenkasse beim Patienten, wie teuer die Therapie eigentlich sei
  • fehlerhafte und ungenaue MDK-Gutachten
  • kostenpflichtige Gutachten von Ärzten für die Unterstützung

Obwohl das Gesetz dies nicht vorsieht, befristen die Krankenkassen Genehmigungen eigenmächtig. Für jede Änderung in der Therapie, und sei es nur eine neue Sorte, wird ein erneuter Antrag erwartet.

 

Jenen denen geholfen werden sollte, geht es schlechter

Das Gesetz wurde nicht nur einstimmig beschlossen, sondern auch ein klarer politischer Wille formuliert. Sein Tenor lautet: „Die neuen Regelungen dienen dazu, die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu verbessern.“ Dieser Wille zeigt sich beispielsweise an der Absicht, dass die Kostenübernahme nur in „begründeten Ausnahmefällen“ abgelehnt werden darf. In der Praxis wird etwa die Hälfte der Anträge abgelehnt – von Ausnahmen kann also keine Rede sein. Es ist unbekannt, um welche Patienten bzw. Diagnosen es sich dabei handelt. Seitens der Krankenkassen heißt es, die betreffenden Anträge seien unvollständig oder schlecht begründet.
Tatsache ist allerdings, dass ein relevanter, wenn auch nicht genau bezifferbarer Anteil der Patienten, die bereits vor der Gesetzesänderung eine Ausnahmegenehmigung für den Erwerb von Cannabis aus der Apotheke besaßen, keine Kostenzusage erhalten hat. Diese rund 1.000 Patienten waren explizit Zielgruppe des Gesetzes. Durch die Verdoppelung der Preise von Cannabisblüten – die mit der Gesetzesänderung einherging – müssen sie ohne Kostenzusage nun noch mehr aus eigener Tasche für ihre Medizin bezahlen. Die Einzelfälle der Betroffenen wurden einst durch die Bundesopiumstelle geprüft, deren Zusage an strengere Bedingungen als heute gebunden war. Dieser Umstand hat jedoch scheinbar keine Bedeutung für die Entscheidung der Krankenkassen.

 

Vage Begriffe, viel Spielraum

Trotz des eindeutigen Willens des Bundestags und der Bundesregierung wird das Gesetz von den Krankenkassen nicht umgesetzt. Unter anderem wird der Begriff der „schwerwiegenden Erkrankung“ anders ausgelegt, als von Gesetzgeber beabsichtigt. Im Referentenentwurf des Gesetzes war die Rede von: „Versicherte[n] mit einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung (§ 62 Abs 1 Satz 8) […]“. Damit wurde Bezug genommen auf die sogenannte „Chroniker-Richtlinie“. Diese Einstufung setzt voraus, dass der Patient über ein Jahr lang in jedem Quartal ärztlich behandelt wurde und eine Schwerstbehinderung oder entsprechende Pflegestufe vorliegt oder der Arzt die Notwendigkeit einer medizinischen Dauerbehandlung bestätigt. Eine solche Bescheinigung ist für viele Patienten relativ leicht zu bekommen.
Damit ein Schwerkranker nicht erst ein Jahr abwarten muss, wurde in den weiteren Beratungen wurde das Wort „chronisch“ gestrichen. Damit sollte also eine Ausweitung der Patientengruppe erreicht werden und keine Restriktion.

Ich denke, das Gesetz stärkt […] die Therapiefreiheit der ärztlichen Behandler und ermöglicht, unbürokratisch angewandt, die Kostenerstattung. […] Möge das Gesetz zu einer Wiedergutmachung durch besonnene Anwendung in der Praxis beitragen.

– Dr. Harald Terpe, Bündnis 90/ Die Grünen

Da der Begriff „schwerwiegend“ ohne „chronisch“ aber nicht explizit im Gesetz definiert ist, behandeln ihn die Kassen als „unbestimmten Rechtsbegriff“ und interpretieren ihn nach ihrem Gutdünken. Im Anhang einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss, dem oberstes Beschlussgremium der Selbstverwaltung im Gesundheitssystem, wird der Begriff wie folgt definiert: „Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.“ Auf Grundlage dieser Definition wurden zahlreiche Patienten, auch mit Ausnahmeerlaubnis, von den Krankenkassen abgewiesen.
Offensichtlich ist diese Auslegung deutlich restriktiver als „(nicht-)chronisch schwerwiegend“. Das Kriterium „lebensbedrohlich“ ist wiederum auch im SGB V § 2 Abs. 1a zu finden. Dieser regelt, dass die Krankenkassen ausnahmsweise auch Leistungen übernehmen müssen, selbst wenn diese nicht dem anerkannten Stand der Wissenschaft genügen. In der Praxis betrifft dies in der Regel die Anwendung von Arzneimittel außerhalb der Indikationen, für die eine Zulassung besteht (Off-Label-Use). Die Anwendung dieser Regel ist äußerst streng. Jede Uminterpretation in diese Richtung führt das Gesetz ad absurdum. Der Bundestag hätte kein Gesetz erlassen müssen, das den SGB V § 2 Abs. 1a noch ein zweites Mal in Bezug auf Cannabis berücksichtigt.

 

Gerechtigkeit bei Cannabis als Medizin muss weiterhin eingeklagt werden

Dieser Praxis werden nur Gerichte einen Riegel vorschieben können. Ihnen obliegt es, das Gesetz im Sinne des Gesetzgebers zu interpretieren. Es ist leider nicht das erste Mal, dass ein Gesetz durch die Akteure der Selbstverwaltung sabotiert und der Wille des Gesetzgebers ignoriert wird.

Die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen soll durch den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nach Satz 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstverordnung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen.

– Antragstext

 

Das Gesetz und seine Ziele

Die gesetzliche Neuregelung von Cannabis als Medizin gilt seit dem Frühjahr 2017. Das Gesetz hat drei Ziele: Sein Anlass war das Urteil zum Eigenanbau von Patienten. Nach einem langen Klageweg sprachen die Richter am Bundessozialgericht den Patienten das Recht zu, die Versorgung mit ihrer Medizin selbst in die Hand zu nehmen. Ein zentrales Problem war die Nichterstattung von Cannabisblüten durch die Krankenkassen.
Das zweite Ziel ist es, insbesondere den Patienten mit einer Ausnahmegenehmigung durch eine Kostenerstattung zu helfen. Damit würde auch die wichtigste Begründung des Eigenanbaus wegfallen. Zuletzt soll Cannabis als Medizin generell ermöglicht werden.
Von diesen Zielen hat das Gesetz bisher nur das erste erreicht. Mit Verweis auf die neue Rechtslage werden Anbauanträge generell abgelehnt – auch wenn es noch weitere Gründe wie die Probleme bei der Versorgungslage oder die eingeschränkte Sortenauswahl gibt.

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